幻灯二

江苏教师资格证认定体检表

教师资格申请人员体格检查表

 

      ________市___________县(区)             申请资格种类_________    

  


性别


年龄


民族


  


身份证号码


工作单位


职业


通讯地址


联系电话


既往病史

传染病


心理及精神病史


其他


(以上空白处由申请人如实填写)

裸眼视力

矫正视力

矫正度数

 

医师意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

签名:

辨色力


眼病


听力

左耳        

右耳       

嗅觉


鼻及鼻窦


面部


咽喉


口腔唇腭


齿


其他


身高

    厘米

体重

        千克

 

医师意见:

 

 

 

 

 

 

签名:

淋巴


脊柱


四肢


关节


皮肤


颈部


其他


血压


 

医师意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

签名:

 

营养状况


心脏及血管


呼吸系统


神经系统


腹部器官



其他


化验检查    (附化验单据)

血常规


肝功能


尿常规


胸部透视

 

 

 

 

                                               医师签名:

体检结论

 

 

 

 

                                             主检医生签名:

        

体检医院意见

 

 

 

 

 

体检医院  盖章

                                                        年          


江苏教师资格证认定体检表(图1)江苏教师资格认定体检表


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